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Glosa hospitalar: o que são e como utilizar de uma ferramenta BPMS para evitá-la

18 janeiro, 2024 10 min de leitura Autor: Wendel Soares

Glosa hospitalar: o que são e como evitá-las

Uma glosa hospitalar costuma gerar muito mais problemas para a gestão financeira na saúde do que muitos pensam. Afinal, ela tem impacto direto tanto na receita do hospital ou clínica quanto na experiência do paciente.

De acordo com dados da Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp), apenas em 2023, a glosa subiu de 3,63% da receita líquida dos estabelecimentos hospitalares para 4,51%.

Por isso, o Holmes preparou esse artigo completo que vai explicar em detalhes o que é glosa, como ela ocorre e de que forma o uso de uma ferramenta BPMS é capaz de reduzir sua incidência. Confira conosco e boa leitura!

Afinal, o que é uma glosa hospitalar?

As glosas são faturamentos hospitalares que não tiveram pagamento ou houve recusa nas organizações de saúde devido a problemas de comunicação com os convênios. Em resumo, uma glosa hospitalar é uma pendência financeira da operadora com o hospital ou clínica por questões técnicas ou administrativas.

Quando acontece uma glosa?

Geralmente, a glosa ocorre em um dos momentos a seguir:

  • Quando há a transmissão de informações erradas, incompletas ou ausentes durante o agendamento ou atendimento de um paciente conveniado;
  • Durante a avaliação de procedimentos, medicação, equipamentos, diárias e demais despesas de um paciente em uma instituição de saúde. Neste caso, pode significar que o avaliador do pedido considerou um dos itens como desnecessário ou sem cobertura no contrato entre a administração hospitalar e a operadora do convênio.

Tipos de glosa

São 3 os diferentes tipos de glosa e elas acontecem com características que se relacionam à sua natureza. São elas:

Administrativa | É o tipo de glosa hospitalar onde a guia de autorização não cumpriu os requisitos obrigatórios de preenchimento. Ou seja, há informações incorretas, rasuras ou faltantes;

Técnica | Ocorre quando há contestação do convênio sobre determinado procedimento médico, como por exemplo, uma cirurgia ou pedido de equipamento. Além disso, ela também abrange possíveis inconsistências de dados ou métodos necessários para atender o paciente;

Linear | Aparece sob o termo de “Outros” e, geralmente, significa um parecer negativo da operadora sobre o pedido com a alegação de não condizer com a realidade. Por exemplo, quando ela considera o valor de um medicamento acima do acordo contratual.

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Impacto das glosas em uma instituição de saúde

Independentemente de sua natureza, a glosa hospitalar é capaz de prejudicar a gestão financeira de uma unidade de saúde. Isso porque ela altera a previsão de recursos e pode causar atraso no pagamento dos profissionais e fornecedores.

Com isso, é possível que a situação influencie no atendimento ao paciente e afete a reputação do hospital ou clínica diante seus usuários.

Glosa hospitalar: o que são e como evitá-las

Passo a passo para identificar glosas hospitalares

A identificação de uma glosa hospitalar exige uma análise minuciosa de todos os contratos e documentos da instituição. Além disso, é necessário que a equipe responsável pela gestão financeira e documental compreenda todas as cláusulas e acordos entre a operadora e o estabelecimento de saúde.

Para isso, os pontos a seguir devem ser continuamente monitorados.

Faturas e registros precisam passar por revisão

Primeiramente, todo hospital ou clínica precisa ter profissionais capacitados para identificar possíveis falhas nos documentos, assim como ser capaz de acessar facilmente ou conhecer os serviços prestados. Dessa forma, fica mais simples estruturar justificativas para as autorizações que geraram uma glosa.

Avaliação de não conformidades

Todo convênio com planos de saúde possuem regras com termos de uso e condições que podem ser específicas de acordo com cada contrato. Por isso, é primordial avaliar se os pedidos estão em conformidade para terem autorização. Por exemplo, no que se refere a limite de coberturas, autorizações prévias ou exigências exclusivas.

Conferência de possíveis erros de faturamento

Há casos em que a glosa acontece devido a falhas de preenchimento na ocasião em que o hospital ou clínica fatura a solicitação de pagamento.  Sendo assim, deve-se sempre conferir se as informações do paciente ou mesmo os códigos necessários tiverem preenchimento correto.

Dicas importantes para se evitar uma glosa hospitalar

Até aqui, certamente você percebeu que a existência da maior parte das glosas acontece por erros operacionais, falhas no preenchimento ou por um entendimento incompleto sobre os termos contratuais.

E claro, podíamos apenas relacionar a solução de todos esses gargalos de processo, com o uso da tecnologia e transformação digital na saúde. Contudo, as estratégias que envolvem evitar as glosas hospitalares precisam considerar diversos pontos. A seguir, elencamos as principais delas e como aplicá-las de modo efetivo. Continue a leitura.

Integração através de um sistema digital

Implementar soluções e recursos tecnológicos para evitar a glosa hospitalar é um diferencial importante na gestão de processos de negócio. Mas a boa notícia é que este tipo de solução existe e pode, por exemplo, organizar todo o ambiente hospitalar de ponta a ponta.

Com isso, é possível contar com um plataforma única e centralizada para gerir documentos e garantir o acompanhamento de todas as requisições de pagamento.

Dessa forma, cria-se um ambiente capaz de padronizar o preenchimento das guias, conferir possíveis erros, identificar glosas e definir um método personalizado de corrigir as não conformidades.

Uso de prontuários eletrônicos reduz a incidência da glosa

Sempre que falamos sobre o preenchimento manual de requerimentos, relatórios ou outros documentos, parte das falhas acontecem devido a rasuras ou até mesmo de dados ilegíveis. Por isso, o ideal é investir em um prontuário eletrônico onde se possa analisar inconsistências ou mesmo revisar erros em tempo real.

Além disso, essa modalidade de prontuário permite um acesso muito mais dinâmico e completo do histórico do paciente, de modo a evitar divergências das informações coletadas.

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Configuração padronizada para otimizar o preenchimento de dados

Outro recurso que torna necessário o uso de uma ferramenta BPMS para otimizar os processos hospitalares diz respeito ao uso de uma configuração inteligente ao preencher informações. Neste caso, é só criar regras que tornem o preenchimento mais intuitivo e com menor propensão a erros.

Por exemplo, é possível estabelecer campos obrigatórios no formulário, assim como definir número de caracteres ou condicionar a resposta a um item de acordo com uma informação anterior. Desse modo, evita-se uma glosa e ainda garante a obtenção de dados corretos do paciente.

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Monitoramento dos prazos

Há casos em que exames ou avaliações prévias possuem prazos definidos para continuarem válidos. Ou seja, após isso, certamente não será possível receber pelo procedimento ou será preciso uma nova autorização.

Sendo assim, o uso de uma ferramenta BPMS para acompanhamento contínuo do paciente permite identificar quando estes prazos expiram e até mesmo comunicar ao usuário sobre a importância de realizá-lo imediatamente.

Glosa hospitalar: o que são e como evitá-las

Automatização de processos para evitar uma glosa hospitalar

Dentro de hospitais e clínicas, o uso de uma ferramenta BPMS pode estreitar o relacionamento com o paciente e organizar seu histórico de modo simples, acessível e digital. Dessa forma, mantém-se um rígido controle tanto de suas atividades quanto do aspecto financeiro dos convênios.

Afinal, quanto mais fáceis e completas forem as informações da instituição, menores serão os erros de processo e maior a eficácia na gestão de recursos, atendimento e qualidade dos serviços, não concorda?

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Gestão de documentos

É bastante comum que hospitais e clínicas tenham altos gastos com papéis, impressoras, arquivos e espaços para realizar a gestão de documentos. Além disso, a depender da organização, a perda, extravio ou dano em um deles pode contribuir para que haja uma glosa.

Por isso, a melhor alternativa é utilizar uma ferramenta BPMS e alocar os documentos em uma nuvem, de modo a facilitar sua localização, acesso e uso. Por fim, em sua versão digital, fica muito mais fácil proteger esses documentos e evitar vazamento de dados que podem infringir a Lei Geral de Proteção de Dados.

Estruturação eficiente das regras e normas

Não dá para pensar em evitar uma glosa hospitalar sem garantir que toda a equipe envolvida na avaliação e liberação de procedimentos conveniados conheçam a fundo os contratos firmados. Ou seja, ela precisa compreender as coberturas, etapas de autorização, códigos, dentre outros.

Neste caso, uma solução eficaz é utilizar de uma ferramenta BPMS para definir todo o workflow da operação, assim como disponibilizar através de uma busca digital, as principais dúvidas sobre os processos.

Treinamento interno e auditoria

Já pensou em ganhar tempo no onboarding de novos colaboradores a partir da liberação de uma ferramenta onde ele possa acessar todo o fluxo de processos do seu hospital ou clínica? Pois o uso de uma ferramenta BPMS permite isso e muito mais! Afinal, ela pode ser configurada também para o monitoramento contínuo dos funcionários, evitando erros por falta de informação ou procedimentos que fujam do padrão do estabelecimento de saúde.

Por fim, ao integralizar todo o sistema da sua empresa em um ambiente convergente, realizar a auditoria dos processos se torna mais fácil, uma vez que os dados serão mais assertivos e poderão ser aplicados conforme as regras de compliance e governança.

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Conheça o Holmes e reduza significativamente as glosas em seu hospital

Após compreender o que é glosa e como uma ferramenta BPMS pode te ajudar a evitá-la, que tal conhecer a melhor opção para o seu hospital ou clínica?

 Por isso, convidamos você a utilizar o Holmes, uma ferramenta em que você poderá automatizar tarefas, realizar controle de prazos e ter rastreabilidade para suas atividades.

Além disso, ele permite que você consiga assinar eletronicamente os processos, armazenar e gerir documentos online e ter um portal exclusivo para abrir e acompanhar 

solicitações.

E o melhor: nossa ferramenta não exige conhecimentos avançados sobre programação e oferece soluções personalizadas para o seu negócio.

Entre em contato conosco e agende gratuitamente uma demonstração com um de nossos especialistas. Para outros conteúdos como este, continue conosco no Blog do Holmes.

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